حضور محترم رئيس كميسيون انجمنهاي علمي
ما امضا كنندگان ذيل تقاضاي تأسيس انجمن با مشخصات زير را داريم تا بر اساس اساسنامة پيشنهادي فعاليت نمائيم و آقاي .................................................................... به عنوان نمايندة ما براي پيگيري امور انجمن معرفي ميگردد.
1ـ نامهاي پيشنهادي انجمن به ترتيب اولويت: 1ـ ............................................................... 2ـ ............................................................... 3ـ ........................................................................ 4ـ ......................................................................... 5ـ ......................................................................
2ـ مركز اصلي و نشاني كامل انجمن: ........................................................................................................................... تلفن: ....................
مشخصات اعضاي هيأت مؤسسان انجمن
|
رديف
|
نام و نام خانوادگي
|
نام پدر
|
ش.ش
|
ت.ت
|
صادره
|
تحصيلات حوزوي
|
تحصيلات دانشگاهي
|
امضاء
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
تقاضاي فوق در جلسة ......................................................... كميسيون انجمنهاي علمي مورد بررسي و تصويب اعضاي كميسيون قرار گرفت.
دبيرخانة انجمنهاي علمي
1ـ مشخصات فردي:
نام: ............................ نام خانوادگي: ................................. نام پدر: .................... ش ش: ................... محل صدور: .................. سال تولد: ................... محل تولد: ................... تابعيت: .......................... جنس: مرد £ زن £ رتبة علمي: .........................
|
تحصيلات
|
آخرين درجه تحصيلات
|
رشته
|
گرايش
|
محل تحصيل
|
سال
|
|
حوزوي
|
|
|
|
|
|
|
دانشگاهي
|
|
|
|
|
|
|
عنوان پاياننامة كارشناسي ارشد:
|
|
عنوان پاياننامة دكترا:
|
منزل: ................................................................................................................................................................... تلفن: .........................
محل كار: .......................................................................................................................................................... تلفن: .........................
|
نشاني:
2ـ سوابق اشتغال:
|
رديف
|
نام سازمان يا مؤسسه محل خدمت
|
نوع فعاليت
|
سمت
|
|
پژوهشي
|
آموزشي
|
اجرايي
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
3ـ سوابق فعاليتهاي آموزشي:
|
رديف
|
عنوان دروس مورد تدريس
|
نام مؤسسه يا دانشگاه
|
سال
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
4ـ راهنمايي و مشاورة پاياننامه:
|
رديف
|
عنوان پاياننامه
|
مشاوره / راهنمايي
|
مؤسسه يا دانشگاه
|
مقطع
|
سال
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
5ـ سوابق تحقيقاتي:
|
رديف
|
عنوان طرح تحقيقاتي
|
محل انجام
|
سمت در طرح
|
زمان
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
6ـ تأليف، تحقيق يا ترجمة كتاب:
|
رديف
|
عنوان
|
ناشر
|
سال
|
زمان
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
7ـ تأليف يا ترجمة مقاله:
|
رديف
|
عنوان مقاله
|
نام نشريه
|
سال
|
زمان
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
13
|
|
|
|
|
|
14
|
|
|
|
|
|
15
|
|
|
|
|
8ـ ارايه مقاله و سخنراني علمي:
|
رديف
|
عنوان مقاله يا سخنراني
|
محل ارايه
|
زمان
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
9ـ آشنايي با زبانهاي خارجي:
|
زبان
|
ضعيف
|
متوسط
|
خوب
|
عالي
|
|
عربي
|
|
|
|
|
|
انگليسي
|
|
|
|
|
|
فرانسه
|
|
|
|
|
|
آلماني
|
|
|
|
|
10ـ اسامي و مشخصات جوايز علمي
|
رديف
|
مشخصات جوايز
|
|
|
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
نام و نام خانوادگي:
تاريخ و امضاء:
|
|
3
|
|
|
|
4
|
|
|
|